Un examen et une synthèse du «double problème» dans l'évaluation du rétablissement

Abstrait

Aux États-Unis, plus de cinq millions d'adultes souffrent simultanément d'un trouble lié à la consommation de substances et d'une détresse psychologique grave. L'entraide («auto-assistance») peut utilement compléter le traitement, mais les personnes souffrant simultanément de toxicomanie et de troubles psychiatriques rencontrent souvent un manque d'empathie et d'acceptation dans les groupes d'entraide traditionnels. Double Trouble in Recovery (DTR) est une bourse à double objectif dont la mission est d'apporter les avantages de l'entraide aux personnes se remettant de troubles concomitants. Une évaluation du DTR a été menée en interrogeant 310 personnes assistant à 24 réunions du DTR à New York en 1998 et en les suivant pendant deux ans, en 1999 et 2000. L'évaluation a produit 13 articles dans 12 revues à comité de lecture, dont les principaux résultats sont: résumé ici. Les caractéristiques de l'échantillon étaient les suivantes: âge moyen, 40 ans; femmes, 28%; noir, 59%; blanc, 25%; Hispanique, 14%; jamais marié, 63%; vivent dans une résidence communautaire avec services de soutien, 53%; diplômé du secondaire ou GED, 60%; arrêté à l'âge adulte, 63%; diagnostics de: schizophrénie, 39%; dépression majeure, 21%; ou trouble bipolaire; 20%; médicaments psychiatriques actuellement prescrits, 92%; substance principale utilisée, actuelle ou passée: cocaïne / crack, 42%; alcool 34%; ou l'héroïne, 11%. Dans l'ensemble, les résultats indiquent que la participation au DTR a des effets directs et indirects sur plusieurs composantes importantes du rétablissement: l'abstinence de drogue / alcool, l'observance des médicaments psychiatriques, l'auto-efficacité pour le rétablissement et la qualité de vie. L'étude a également identifié plusieurs facteurs thérapeutiques «communs» (par exemple, la motivation interne, le soutien social) et des processus d'entraide uniques (thérapie d'assistance, apprentissage réciproque) qui médient l'influence de la participation au DTR sur le rétablissement. Pour les cliniciens, ces résultats soulignent l'importance de favoriser une affiliation stable avec des groupes spécialisés en 12 étapes à double objectif pour leurs patients souffrant de troubles concomitants, dans le cadre d'une approche de traitement globale axée sur la récupération. troubles concomitants, entraide, auto-assistance, DTR, récupération, toxicomanie, 12 étapes, toxicomanie, maladie mentale

INTRODUCTION

Aux États-Unis, plus de cinq millions d'adultes souffrent simultanément d'un trouble lié à l'usage de substances et d'une détresse psychologique grave, selon la National Survey of Drug Use1 and Health (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2005). Il s'agit de l'une des populations les plus stigmatisées et les moins bien desservies en matière de traitement de la toxicomanie et de santé mentale. Il a été démontré que l'entraide («auto-assistance») est utile pour guérir séparément des problèmes de toxicomanie ou de santé mentale. De 1997 à 2002, une étude d'évaluation a été menée pour déterminer l'efficacité et les mécanismes thérapeutiques d'un modèle croissant d'entraide en 12 étapes pour les personnes souffrant de troubles concomitants, Double Trouble in Recovery (DTR) 2, spécifiquement destiné à répondre aux besoins des personnes ayant reçu un double diagnostic pour le soutien de leurs pairs dans leur processus de rétablissement. L'étude a donné lieu à 13 articles fondés sur des données et revus par des pairs publiés dans 12 revues professionnelles. Bien que ce dossier de publication aide à démontrer la crédibilité scientifique des résultats, il a également tendance à fragmenter les résultats. Le but de cet article est de passer en revue et de synthétiser les principales conclusions de l'évaluation du DTR qui sont réparties entre ces articles précédents, et de formuler des recommandations pour maximiser les résultats du rétablissement chez les personnes souffrant de troubles concomitants.

Prévalence des troubles concomitants

Aux États-Unis, sur 5,2 millions d'adultes présentant un trouble de toxicomanie concomitant et une détresse psychologique grave, la moitié n'ont reçu ni traitement de toxicomanie3 ni soins de santé mentale au cours de la dernière année, et le traitement spécialisé pour ces troubles concomitants ne fait que commencer devenir disponible (SAMHSA, 2005). De nombreuses études sur des échantillons communautaires et de patients ont montré des taux importants de troubles comorbides. L'étude Epidemiologic Catchment Area a signalé une prévalence à vie de 29% pour la toxicomanie chez les personnes souffrant d'un trouble de santé mentale et une prévalence à vie d'un trouble mental de 53% chez celles ayant un trouble de consommation de drogue (Regier et al., 1990). Des taux similaires de comorbidité ont été trouvés dans la National Comorbidity Study4 (Kessler, 1995). Une étude généralisable de 130 résidents à faible revenu du centre-ville des États-Unis a rapporté une prévalence à vie de doubles diagnostics de 60% chez les patients dans une clinique de santé mentale et de 67% chez les patients en traitement ambulatoire (Hien et al, 1997).

Conséquences des troubles concomitants

Il existe des preuves considérables que les troubles comorbides sont plus graves et chroniques que les troubles psychiatriques uniques (Hagnell et Grasbeck, 1990; Hirschfeld et al., 1990; Kessler, 1995; Murphy, 1990). Dans la population générale, les personnes présentant une comorbidité à vie sont plus susceptibles que celles atteintes d'un seul trouble de subir des déficiences majeures dans des domaines économiques (par exemple, le chômage, des problèmes financiers), l'isolement social et les conflits interpersonnels (Kessler, 1995). La comorbidité est hautement prédictive des résultats négatifs du traitement (Gonzalez et Rosenheck, 2001; Donat et Haverkamp, ​​2004). Chez les patients toxicomanes, la gravité des symptômes psychiatriques est associée à de moins bons résultats (McLellan et al., 1983; Rounsaville et al., 1986; Walker et al., 1983). Parmi les patients en santé mentale, en particulier les personnes manifestant une schizophrénie, un trouble addictif comorbide a été associé à une augmentation du traitement en santé mentale et à davantage de médicaments, à une réhospitalisation plus élevée et à des visites aux urgences, au sans-abrisme, à la criminalité et à la violence, à des tentatives de suicide, à une augmentation des fluctuations et de la gravité des symptômes psychiatriques, problèmes juridiques, stress familial et infection par le VIH et le VHC (Bartels et al., 1993; Bergman et Harris, 1985; Drake et Brunette, 1998; Mueser et al., 1992; Osher et Kofoed, 1989, Osher et al., 1994 ; Westermeyer et Walzer, 1985). Par exemple, dans une étude portant sur 755 sujets gravement malades mentaux (SMI), 2,5% des participants diagnostiqués en double étaient co-infectés par le VIH et le VHC, alors que seulement 0,6% des participants SMI sans trouble de consommation de substances comorbides étaient co-infectés (Rosenberg et al., 2005).

Efficacité de l'entraide

Les groupes d'entraide (souvent appelés «groupes d'entraide») partent du principe qu'un groupe d'individus partageant un problème commun peut se soutenir collectivement et atténuer ou éliminer ce problème et ses conséquences personnelles et sociales. Les membres découvrent leur problème et partagent leurs expériences, leurs forces et leurs espoirs de rétablissement. Le groupe est un cadre où les attributs et les comportements socialement stigmatisés des individus (par exemple, la consommation de substances; les problèmes de santé mentale) peuvent être discutés dans un environnement acceptant et confiant. Il fournit également une source de stratégies pour faire face au problème et, au fur et à mesure que le rétablissement d'une personne progresse, l'occasion de devenir un modèle. De nombreux groupes d'entraide suivent une version du modèle de récupération en 12 étapes développé à l'origine par les fondateurs des Alcooliques anonymes (AA) (Alcoholics Anonymous, 1939/2001/1952). Des preuves de plus en plus nombreuses indiquent que les groupes en 12 étapes sont utiles pour maintenir l'abstinence de «substances d'abus» (par exemple, Devine et al., 1997; Humphreys et al., 1994; 1999; Timko et al., 2000; Timko et al., 2006; Thurstin et al., 1987; Tonigan et al., 2002 ;; Humphreys et Moos, 2007; Kaskutas et al., 2005; Kelly et al., 2006; McCrady & Miller, 1993), en particulier pour ceux qui fréquentent régulièrement ou devenir affilié (par exemple, Fiorentine et al., 1999; Kingree, 1995; McKay et al., 1994; Montgomery et al., 1991; Watson et al., 1997). Par exemple, Moos et al., (1999) ont constaté qu'une fréquentation accrue dans les groupes en 12 étapes était associée à une proportion plus élevée d'abstinence de drogues et d'alcool, à une détresse moins grave et à des symptômes psychiatriques, et à une plus grande probabilité d'être employé à un suivi de l'année. Fiorentine et Hillhouse (2000) ont constaté que la participation à 12 groupes d'étapes moins d'une fois par semaine n'avait aucun effet sur les résultats de la consommation de substances, mais qu'il était bénéfique d'y assister une fois par semaine ou plus. Weiss et al., (2005) ont signalé que la participation active (par exemple, parler aux réunions, jouer un rôle de leadership), mais pas la participation seule, était associée à une réduction de la consommation de drogues chez les patients dépendants de la cocaïne. La participation à l'entraide devrait être un complément important au traitement, augmentant la probabilité que les gains réalisés pendant le traitement soient renforcés et maintenus après la fin des services (Etheridge et al.1999; Fiorentine et al., 1999; Fiorentine & Hillhouse, 2000b; Magura, 2007) .Il y a moins de recherche sur l'entraide pour les personnes en rétablissement de santé mentale, mais cela suggère également que l'entraide a des avantages. Un sondage national auprès de plus de 2000 participants à des groupes de soutien sur les troubles de l'humeur dirigés par des pairs a indiqué que plus les personnes y assistaient, moins elles étaient susceptibles d'avoir arrêté de prendre des médicaments contre l'avis d'un médecin et que les taux d'hospitalisation étaient considérablement inférieurs (Sheffield, 2003). Un sondage auprès des membres de Recovery, Inc., un programme d'entraide pour les personnes atteintes de maladie mentale, a révélé que la détresse névrotique a diminué pour les pairs leaders et les membres récents depuis leur première adhésion au programme, bien que beaucoup plus pour les leaders, qui avaient plus de temps périodes de participation (Galanter, 1988).

Entraide «traditionnelle» et personnes doublement diagnostiquées

Historiquement, les groupes traditionnels à 12 étapes «à foyer unique» comme les alcooliques et les stupéfiants anonymes (AA et NA) ont été sous-utilisés par les personnes souffrant de troubles concomitants (Minkoff, 1989; Minkoff et Drake, 1991; Noordsy et al., 1996; Zaslav, 1993). Des études ont également indiqué que les cliniciens sont moins susceptibles de diriger les personnes ayant un double diagnostic que celles ayant un diagnostic unique vers des groupes d'entraide (Humphreys, 1997c; Villano et al., 2005; Laudet, 2000). Les groupes traditionnels en 12 étapes ont des limitations importantes pour les personnes souffrant de troubles concomitants et peuvent ne pas convenir aux personnes souffrant de troubles psychiatriques sévères (Bartels et Thomas, 1991). L'identification et la création de liens avec d'autres membres peuvent être difficiles pour les personnes à double diagnostic si elles se sentent différentes des autres membres du groupe ou sont rejetées par eux. Les personnes à double diagnostic nouvellement arrivées à des réunions en 12 étapes constatent souvent un manque d'acceptation et d'empathie (Jerrell et Ridgely, 1995; Noordsy et al., 1996; Powell et al., 1996; Vogel et al., 1998). Les expériences des personnes diagnostiquées en double lors de la tentative d’utiliser l’entraide comme ressource de rétablissement comprennent l’évitement de la fréquentation initiale, l’abandon ou la difficulté à s’engager régulièrement, et les difficultés à s’identifier aux autres membres (Noordsy et al., 1996). Certains membres diagnostiqués en double rapportent avoir reçu des conseils erronés sur les maladies psychiatriques et l'utilisation de médicaments, qui sont considérés comme des «drogues» (par exemple, Hazelden, 1993; Laudet, 2000a), bien que ce ne soit pas le point de vue officiel d'Alcoholic Anonymous et de Narcotics Anonymous World Services (p. Ex., Alcoholic Anonymous, 1984). Néanmoins, il existe une forte aversion contre l'utilisation de médicaments psychoactifs dans les chapitres locaux en 12 étapes, où le potentiel d'utilisation et d'abus de certains médicaments rend toute utilisation, que ce soit pour le traitement de la toxicomanie ou de la maladie mentale, inacceptable. Cela a des conséquences concrètes, comme le fait de ne pas être autorisé à participer activement aux réunions. Une enquête auprès des dirigeants des AA a révélé leur croyance prédominante selon laquelle les individus devraient prendre leurs médicaments comme prescrit, mais la plupart ont également estimé que la participation à un groupe spécialement (conçu) pour les personnes ayant un double diagnostic5 serait plus souhaitable qu'un groupe traditionnel des AA »(Meissen et al., 1999) .Il existe certaines incohérences à la fois dans la recherche sur la participation à des groupes traditionnels en 12 étapes par des personnes diagnostiquées en double et sur les résultats de cette participation. (La «participation» peut faire référence à la fréquentation et / ou à la participation active selon l'étude.) Dans une étude, après la sortie de l'hôpital, les patients diagnostiqués en double ont suivi 12 groupes d'étapes à peu près aussi souvent que les patients souffrant de troubles liés à une substance seulement, bien que les patients atteints de schizophrénie et le trouble schizo-affectif était le moins fréquenté (Jordan et al., 2002). Deux études ont rapporté des taux de fréquentation de l'entraide parmi les personnes diagnostiquées en double plus élevés que ceux précédemment indiqués dans la littérature (DiNitto et al, 2001; Bogenschutz & Akin, 2000). Cependant, ces deux études ont également soulevé des questions sur l'utilisation efficace des bourses traditionnelles en 12 étapes par cette population. L’étude de Bogenschutz et Akin (2000) sur 81 patients à double diagnostic a indiqué que la participation à une ou plusieurs réunions en 12 étapes au cours des 3 derniers mois était de 27% et pour les 12 derniers mois de 53%. Les auteurs font remarquer que ce taux de fréquentation «étonnamment élevé» était comparable aux taux de fréquentation en 12 étapes chez les toxicomanes inscrits à un programme de traitement primaire de la toxicomanie. Cependant, malgré cette fréquentation relativement élevée, les patients à double diagnostic ont signalé des difficultés avec les réunions traditionnelles en 12 étapes, telles que la désapprobation des autres membres concernant la prise de médicaments psychiatriques et le manque de compréhension de la maladie mentale. DiNitto et al (2001) ont également signalé un taux élevé de fréquentation en 12 étapes parmi les patients diagnostiqués en double et sortis d'une unité de dépendance chimique en milieu hospitalier, mais à part une réduction des problèmes juridiques au suivi, n'ont pu identifier aucun avantage associé à la fréquentation. lors des réunions traditionnelles en 12 étapes.La participation en douze étapes était liée à l'abstinence lors du suivi pour les patients diagnostiqués en double et uniquement pour les troubles liés à l'utilisation de substances, bien que les patients diagnostiqués en double soient un peu moins susceptibles d'être en rémission (Ritsher et al., 2002 ). Parmi les patients à double diagnostic diagnostiqués à la sortie des soins hospitaliers, la participation en 12 étapes était liée à une augmentation des capacités d'adaptation (Moggi et al., 1999). Mais une autre étude a rapporté qu'après la sortie des soins hospitaliers, les patients déprimés souffrant de troubles liés à la consommation de substances bénéficiaient moins d'une fréquentation en 12 étapes que les patients souffrant de troubles liés à la consommation de substances (c.-à-d. Qu'ils avaient de moins bons résultats en matière de consommation de substances) les auteurs ont conclu que «de nouveaux groupes d'entraide spécifiques au double diagnostic peuvent être mieux adaptés à ces patients» (Kelly et al., 2003). La littérature ci-dessus indique que, bien que les taux de fréquentation traditionnels en 12 étapes soient parfois similaires pour les personnes atteintes de troubles concomitants et de toxicomanie uniquement, les avantages d'une telle participation ont tendance à être moindres pour les premiers, et des problèmes subsistent quant à leur acceptation et leur implication dans les groupes traditionnels en 12 étapes La participation plus faible documentée des personnes atteintes de schizophrénie et de schizoaffection le trouble, qui représente une proportion substantielle du SMI, est particulièrement remarquable (Bogenschutz et al., 2006; Jordan et al., 2002;). Ainsi, une partie de l'incohérence entre les études peut être attribuable à des différences de diagnostic et / ou de gravité des troubles psychiatriques. Les obstacles à la participation en 12 étapes (c.-à-d. La participation active), contrairement aux obstacles à la fréquentation, peuvent également expliquer en partie l'efficacité apparemment limitée des groupes traditionnels en 12 étapes pour les personnes à double diagnostic. La littérature récente a souligné l'avantage relativement plus élevé de la participation en 12 étapes par rapport à la simple fréquentation (par exemple, Weiss et al., 2005). L'American Psychiatric Association (1995) a recommandé que les personnes ayant un double diagnostic auxquelles on prescrit des médicaments psychoactifs soient référées à des groupes de soutien où une telle thérapie est reconnue comme utile, plutôt qu'étiquetée. Par conséquent, plusieurs chercheurs récents ont conclu de manière indépendante que les bourses spécialisées «à double objectif» ont un rôle important à jouer pour apporter tous les avantages de l'entraide à la vaste population de personnes souffrant de troubles concomitants (Bogenschutz, 2005; Kelly et al., 2003 ; Meissen et al., 1999) .La reconnaissance des limites des groupes traditionnels en 12 étapes «à foyer unique» pour les personnes diagnostiquées en double a conduit au développement de plusieurs bourses en 12 étapes spécifiquement pour répondre aux besoins de double rétablissement: double rétablissement Anonyme (DRA; Hazelden, 1993), Dual Disorders Anonymous (DDA) et Double Trouble in Recovery (DTR; Vogel et al, 1998). DRA a commencé en 1989 à Kansas City et son matériel pédagogique de récupération a commencé à être distribué par la Fondation Hazelden en 1993, ce qui a grandement contribué à la croissance de l'organisation, qui tient actuellement des réunions dans la plupart des États américains ainsi qu'au Canada, en Australie, Zélande, Inde et Islande. Le DDA déclare qu'il «soutient les réunions de rétablissement entre pairs en 12 étapes pour les personnes souffrant de troubles mentaux et de toxicomanie. Le programme DDA diffère des autres programmes de récupération en 12 étapes avec l'ajout des 5 étapes qui aident au rétablissement de la santé mentale. »Les réunions sont actuellement concentrées dans le sud de la Californie et la région de Vancouver au Canada. Les informations sur les caractéristiques des membres de ces organisations ne semblent pas disponibles pour le moment. Bien que des modèles spécialisés de facilitation en 12 étapes (TSF) pour les personnes souffrant de troubles concomitants aient été développés et soient utiles (Bogenschutz, 2005; Brooks et Penn, 2003), ce sont des thérapies dirigées par des professionnels conçues pour préparer les patients à groupes en 12 étapes dirigés par des pairs. La recherche résumée dans cet article est la première étude de l'efficacité de la participation à une bourse spécialisée en 12 étapes à double objectif, y compris un examen des mécanismes de changement d'attitude et de comportement dans ces groupes.

MÉTHODES

Description de Double Trouble in Recovery

Double Trouble in Recovery est un programme d'entraide adapté des 12 étapes de l'AA, englobant spécifiquement ceux qui ont un double diagnostic de toxicomanie et de troubles psychiatriques (Double Trouble in Recovery, Inc., 2000; Vogel et al, 1998). DTR a été lancé dans l'État de New York en 1989 et compte actuellement plus de 200 groupes se réunissant aux États-Unis dans 14 États, le plus souvent à New York, en Géorgie, au Colorado, en Oklahoma et au Nouveau-Mexique. Il existe actuellement 40 groupes DTR à New York. Les groupes se réunissent dans des organisations communautaires, des clubs psychosociaux; programmes de consultations externes pour la santé mentale, la toxicomanie et le double diagnostic; et unités d'hospitalisation. Tous les groupes DTR sont dirigés («présidés») en récupérant des individus diagnostiqués en double (souvent appelés «consommateurs») et suivent un format traditionnel en 12 étapes. Le DTR a été cofondé par Howard S.Vogel, qui continue à titre de directeur exécutif et a collaboré aux recherches décrites ici. Le DTR a adapté les première et douzième étapes des AA pour inclure les problèmes de santé mentale, comme suit. Étape 1: Nous avons admis que nous étions impuissants face aux troubles mentaux et à la toxicomanie – que nos vies étaient devenues ingérables. Étape 12: Après avoir connu un réveil spirituel à la suite de ces étapes, nous avons essayé de transmettre ce message à d'autres personnes diagnostiquées en double et de mettre ces principes en pratique dans toutes nos affaires. les membres sont encouragés à partager leurs expériences dans l'espoir que cela conduira à des relations sociales positives, à l'abstinence et au maintien de l'abstinence. Cependant, contrairement aux groupes traditionnels en 12 étapes, le DTR reconnaît que les personnes à double diagnostic souffrent de la double stigmatisation des troubles mentaux et de la dépendance chimique et que les attitudes négatives envers les personnes à double diagnostic sont répandues. De nombreux patients à double diagnostic suivent un régime prescrit de médicaments psychiatriques. Le DTR offre aux patients à double diagnostic la possibilité de recevoir le soutien de leurs pairs pour la prise de médicaments psychiatriques prescrits, ce qui peut être aussi crucial pour le rétablissement que l'abstinence de drogues et d'alcool. Cependant, le DTR n'est pas conçu comme un remplacement pour les groupes traditionnels en 12 étapes, qui sont également fréquentés par de nombreuses personnes diagnostiquées en double malgré leurs limites (par exemple, DiNitto, et al, 2001), mais plutôt comme répondant à un besoin particulier de soutien par les pairs qui sinon ne serait pas remplie. Comme indiqué dans le manuel Double Trouble in Recovery (1998), «le DTR crée un environnement sûr où une personne peut discuter ouvertement et sans honte de la question des troubles mentaux, des médicaments, des effets secondaires des médicaments, des hospitalisations psychiatriques et des expériences avec le système de santé mentale. »Le DTR diffère également des groupes traditionnels en 12 étapes en ce que la formation des animateurs / présidents des consommateurs (patients) fait partie du modèle et que les prestataires de traitement sont encouragés à aider les consommateurs à démarrer des réunions de DTR dirigées par les consommateurs dans leurs installations. De plus, étant donné que de nombreuses personnes diagnostiquées en double sont en soins continus, le DTR a toujours considéré un élément clé de sa mission de soutenir l'établissement de réunions dans les programmes ainsi que dans la communauté. En effet, nos données de New York indiquent que les deux tiers des membres du DTR ont été initiés au DTR dans le cadre d'un programme et les informations informelles indiquent une tendance similaire dans d'autres États; actuellement, 57% des réunions du DTR à New York sont dans les programmes. Cependant, le DTR n’a pas encore l’équivalent du programme des hôpitaux et institutions (H & I) des AA qui «amène» les réunions des AA dans les installations; chaque établissement doit donc initier un groupe DTR s'il le souhaite. De plus, le DTR n'a pas de dispositions spécifiques pour la participation des membres de la famille ou d'autres personnes importantes, bien qu'ils puissent également assister aux réunions «ouvertes» du DTR dans la communauté. (Les réunions DTR «fermées» en milieu institutionnel sont réservées aux patients.)

Recrutement de l'échantillon

Les participants potentiels à l'étude ont été recrutés lors de réunions du DTR tenues dans des organisations communautaires, des programmes de consultations externes et des résidences assistées pour les personnes diagnostiquées avec des troubles mentaux à New York. Tous les participants au DTR qui assistaient aux réunions depuis un mois ou plus étaient éligibles. Les chercheurs ont compté 360 participants à 24 réunions du DTR et, avec l'assentiment de chaque groupe, ont demandé aux participants individuellement et en privé s'ils étaient intéressés à participer à l'étude. On leur a dit que la participation à la recherche pourrait aider à sensibiliser d'autres consommateurs à l'existence et aux avantages potentiels du DTR. Seize étaient inadmissibles en raison de moins d'un mois de présence et 34 ont refusé de participer, soit immédiatement, soit lorsqu'ils ont ensuite été contactés pour une entrevue. Ainsi, 310 des 360 participants (86%) aux réunions ont participé à l'étude.

Procédures

La participation à l'étude était volontaire sur la base d'un consentement éclairé; le NDRI Institutional Review Board a approuvé l'étude. L'entretien était un instrument semi-structuré administré au début de l'étude, un an plus tard et deux ans plus tard. L'étude employée comme intervieweurs a expérimenté des membres de la bourse DTR qui ont reçu une formation en techniques d'interview et ont été étroitement supervisés dans leurs activités de recherche. Il s'agissait notamment d'intervieweurs blancs, afro-américains, féminins et masculins. Des entretiens d'admission à l'étude (N = 310) ont été menés en 1998; Des entretiens de suivi d'un an (N = 276) ont été menés en 1999, représentant un taux de recontact de 90% (276/306) des personnes encore en vie. Les sujets ont été réinterrogés (N = 233) à un suivi de deux ans en 2000, ce qui représente un taux de recontact sur deux ans de 76% (233/306). Les entretiens ont duré environ deux heures; les participants ont reçu 35 $ pour leur temps à l'entrée dans l'étude et 40 $ pour chacune des entrevues de suivi. Les articles présentent des résultats sur un ou deux ans selon le moment où l'analyse a été effectuée.

Les mesures

L'étude a utilisé une variété de mesures en fonction de l'objectif des analyses individuelles. résume les principales mesures utilisées, dans les catégories de participation au DTR, les mesures de processus et les indices de récupération.

Tableau 1

Mesure # d'éléments Définition ou exemple d'éléments Notation DTR Participation Présence1DTR assisté au moins une fois par semaine dans l'année avant chaque entretienNombre de mois, 1 à 12 Participation4Participation active, par exemple, à quelle fréquence partagez-vous lors des réunions; avez-vous déjà présidé une réunion? 1 / jamais – 5 / toujours Score moyen, 1 – 5 Affiliation5 Participation plus implication, calculé comme «pourcentage du maximum possible» (POMP) Indice composite, 0 – 100 Mesures de processus Helper-thérapie5E.g., «J'apprends beaucoup de choses sur moi-même en aidant autres. Aider les autres à me sentir bien dans ma peau. "1 / fortement en désaccord – 4 / fortement d'accord. Score moyen, 1–4, alpha = .92 Apprentissage réciproque5E.g., À quelle fréquence: un autre membre du DTR vous a-t-il donné des informations sur la façon de faire quelque chose? avez-vous donné des conseils sur la façon de traiter quelque chose? 1 / pas du tout – 5 / presque tous les jours Score moyen, 1–5, alpha = .91 Soutien émotionnel5E.g., «Nous nous respectons tous les uns les autres lors de cette réunion. Je ne me sens pas honteux de partager lors des réunions. »1 / tout à fait en désaccord – 4 / tout à fait d'accord Score moyen. 1 – 4, alpha = 0,81 Locus de contrôle interne 3 Composé de trois sous-échelles – motivation interne (11 éléments, alpha = 0,86), adaptation perçue (16 éléments, alpha = 0,89) et auto-efficacité de la récupération (8 éléments, alpha = .85). Somme des sous-échelles, z-scores. Spiritualité2Composée de deux sous-échelles – bien-être spirituel (12 éléments, alpha = 0,87) et importance de la spiritualité (11 éléments, alpha = 0,81) Somme des sous-échelles, scores z Sociabilité14F.g., «Au cours du dernier mois, à quelle fréquence avez-vous aimé être avec d'autres personnes? "1 / jamais – 5 / tout le temps. Moyenne des éléments, 1 – 5, alpha = 0,84. Installation de Hope12Hopelessness Scale (Beck et al. 1974). Par exemple, «J'ai une grande confiance en mon avenir». 1 / fortement en désaccord – 4 / fortement d'accord.Moyen des éléments, 1 – 4, alpha = .75 Soutien social14Six éléments dans le formulaire, par exemple, «dans quelle mesure votre des amis qui vous encouragent ou vous soutiennent dans vos efforts de rétablissement? »1 / pas du tout favorable – 4 / très favorable. Huit éléments dans le formulaire, par exemple, «les gens de ma vie font tout leur possible pour me montrer leur soutien». 1 / fortement en désaccord – 4 / fortement d'accord.Moyen des éléments, 1 – 4, alpha au suivi = .87Indices de récupération Abstinence d'alcool / de drogues11Abstinence déclarée de 11 substances dans l'année avant chaque entretien (par exemple, alcool, marijuana, cocaïne / crack, héroïne, analgésiques sur ordonnance) Toujours »par rapport aux autres comportements favorisant la santé3Composé des changements perçus dans l'adhésion aux médicaments psychiatriques prescrits, l'adhésion aux soins médicaux et aux autosoins. 1 / bien pire – 5 / beaucoup mieux. Moyenne des éléments, 1 à 5. Auto-efficacité pour le rétablissement de la santé mentale 16 Échelle de confiance en santé mentale (Carpinello et al., 2000). Par exemple, «dans quelle mesure êtes-vous confiant en ce moment que vous pouvez: gérer les symptômes de votre maladie mentale; faire face à une mauvaise journée; rester hors de l'hôpital? "1 / pas tout à fait confiant – 4 / très confiant Somme des articles, 16 – 64, alpha = .90 Qualité de vie – Sentiments subjectifs de bien-être14E.g.," au cours de la semaine écoulée, à quelle fréquence vous êtes-vous senti satisfait de votre vie? "1 / jamais – 5 / tout le temps. Somme des éléments, 14 – 70, alpha = .94 Qualité de vie – Relations sociales11F.g.," au cours de la dernière semaine, vous avez aimé parler ou être avec des amis ou des parents? "1 / jamais – 5 / tout le temps. Somme des éléments, 11–55, alpha = .80 Qualité de vie – Activités de loisirs5E.g.," à quelle fréquence avez-vous apprécié les activités de loisirs ? "1 / jamais – 5 / tout le temps. Somme des éléments, 5–25, alpha = .83 Gravité des symptômes psychiatriques majeurs covariés13 Indice des symptômes du Colorado (Shern et al., 1994). Par exemple, «au cours du dernier mois, à quelle fréquence vous êtes-vous senti déprimé? oublié des choses importantes? envie de blesser gravement quelqu'un? »0 / pas du tout – 4 / au moins tous les jours Score moyen, 0–4, alpha = 0,85 L'abstinence de drogue / alcool a été mesurée en interrogeant les répondants sur leur utilisation de chacune des onze substances qui sont soit illégales, soit consommé sans ordonnance (p. ex. alcool, marijuana, cocaïne / crack, héroïne, analgésiques sur ordonnance au cours de l'année précédente selon le format de l'indice de gravité de la toxicomanie (McLellan et al., 1992); une variable sommaire a été construite pour indiquer l'abstinence d'alcool et les drogues susceptibles d'être utilisées à mauvais escient à chaque moment. Les substances psychoactives légales telles que le tabac et la caféine n'ont pas été incluses en raison de leurs effets vraisemblablement moindres sur les dysfonctionnements personnels et sociaux. D'autres comportements addictifs tels que les troubles de l'alimentation et le jeu compulsif n'ont pas été pris en compte par l'étude, car ceux-ci ne sont pas directement abordés dans le DTR. Différents types d'analyses de médiation ont été menés, de sorte que des variables telles que soit comme facteurs de processus, soit comme mesures de récupération. La signification des résultats statistiques a été systématiquement rapportée par les articles au niveau p <0,05 (bilatéral).

Analyse d'attrition

Les participants au suivi et perdus de vue ont été comparés en fonction de l'âge, du sexe, de l'origine ethnique, de la «substance d'abus» principale, du diagnostic psychiatrique primaire, de la fréquentation du DTR et du nombre de symptômes psychiatriques avant l'entrée dans l'étude. Par rapport aux personnes interrogées lors du suivi d'un an, les participants non interrogés étaient plus jeunes (r = 0,11, p <0,05) et étaient plus susceptibles de déclarer la cocaïne / le crack comme leur principale substance problématique (r = 0,16, p <0,05). Par rapport aux personnes interrogées lors du suivi de deux ans, les participants non interrogés avaient une fréquentation du DTR plus courte avant l'admission à l'étude (r = 0,13, p <0,05) et étaient plus susceptibles de déclarer la cocaïne / crack comme leur principale substance problématique ( r = 0,14, p <0,05) (Magura et al., 2007).

RÉSULTATS

Caractéristiques des membres du DTR

Parmi les 310 membres du DTR participant à 24 groupes DTR, l'âge moyen était de 40 ans, un peu plus du quart (28%) étaient des femmes, près des trois quarts étaient minoritaires (58% noirs; 14% hispaniques, 25% blancs, 3% autre) et seulement 7% étaient actuellement mariés ou en union libre; 63% n'avaient jamais été mariés. Une majorité (53%) vivait dans une résidence communautaire subventionnée. Soixante pour cent ont obtenu leur diplôme d'études secondaires ou ont reçu un GED (notez une erreur dans la déclaration de cette statistique dans plusieurs articles précédents). Soixante-trois pour cent ont été arrêtés à l'âge adulte et 37% ont fait l'objet de plusieurs arrestations. Les trois diagnostics psychiatriques autodéclarés les plus fréquents étaient: schizophrénie (39%), dépression majeure (21%) et trouble bipolaire (20%); 92% se voyaient actuellement prescrire des médicaments psychiatriques. Les trois substances primaires utilisées les plus fréquemment déclarées étaient: la cocaïne / le crack (42%), l'alcool (34%) et l'héroïne (11%). (Magura et al, 2007). Au moins cinq hospitalisations à vie en santé mentale ont été signalées par 49%. En général, cet échantillon était plutôt homogène quant à la gravité de la consommation de substances et de la maladie mentale et à leurs conséquences personnelles et sociales. Les domaines jugés les plus difficiles à traiter par les répondants dans leur rétablissement étaient les suivants: gestion des sentiments et des conflits intérieurs; les problèmes socio-économiques (problèmes de travail et d'argent) et le maintien de la sobriété (Laudet et al., 2000). Les questions liées au travail ont été examinées plus en détail dans un document distinct, résumé ci-dessous. (Note these reported statistics may vary slightly among the published papers due to differences in the analytical sample sizes, rounding, and reclassification of several ambiguous interview responses.)

Initial and Sustained DTR Participation

The majority of DTR members (67%) had first been introduced to DTR through a treatment program (51% in a mental health or dual-diagnosis ambulatory or inpatient setting; 16% by a substance use provider). Less frequent sources of DTR referral were: friend (20%), the community (10%), traditional 12-step groups (4%) and community conferences (2%). The three most frequent reasons for first coming to DTR were the opportunity to be with other dual-diagnosed persons (33%), to stop using drugs or alcohol or to avoid relapse (32%), or advised to go to a DTR meeting by their treatment program (25%). Retention and sustained attendance in DTR groups was high: at one-year follow-up 71% were still attending DTR meetings and attended at least once a week. Nearly half reported that they “always” shared at meetings. Participants generally rated DTR as “very important” to their recovery. The two most frequent reasons cited for maintaining attendance were recovery from substance abuse (36%)6 and fellowship with other dually diagnosed persons (33%). Among those who stopped attending DTR, the main reasons were: no meeting to go to (either because the member was no longer enrolled in the program/residence where the meeting was held, or because the meeting had been discontinued); and location constraints (“getting there”) including no transportation available to meetings or no carfare for transportation. Virtually all DTR members currently attending meetings expressed the intention of continuing to attend (99%) (Laudet et al., 2003a).Multivariate analysis was conducted to determine the predictors of retention in DTR. Overall, persons who are older, who have presumably experienced more severe consequences of substance use (e.g., more arrests), experience more severe psychiatric symptoms, and are abstinent but troubled in their efforts to maintain abstinence, are more likely to continue regular attendance at DTR (Laudet et al., 2003b).

Effect of DTR on Drug/Alcohol Abstinence

Absolute rates of past year abstinence increased from 54% at baseline to 72% at one year follow-up and to 74% at two-year follow-up. Repeated measures analysis with generalized estimating equations (GEE) indicated that, over the 2-year follow-up period, ongoing DTR attendance was significantly associated with a greater likelihood of drug/alcohol abstinence after controlling for other pertinent variables such as sociodemographic characteristics, primary misused substance, severity of mental health symptoms, number of past hospitalizations for drug addiction or psychiatric problems, and traditional 12 step attendance. In addition to the main effect for DTR attendance, the analysis also found main effects on (higher) drug/alcohol abstinence for: pre-baseline abstinence; lower psychiatric symptom severity (as measured by the Colorado Symptoms Index, Shern et al., 1994); and not receiving inpatient treatment during the study period (Laudet et al., 2004a).

Effect of DTR on Adherence to Psychiatric Medication

Eighty-seven percent of study participants interviewed one year after baseline reported that they had been prescribed psychiatric medication in the previous year. In multivariate analysis, ongoing DTR attendance during the follow-up period was associated with higher adherence to psychiatric medication, independent of possible confounding variables. Three variables measured at baseline in independently predicted better adherence: living in supported housing, fewer stressful life events, and lower severity of psychiatric symptoms. In addition, better adherence was associated with lower symptom severity at one year after baseline and no psychiatric hospitalization during the follow-up period (Magura, et al., 2002).

Effect of DTR on Quality of Life

The study investigated the effects of DTR of quality of life over the two year study period using repeated measures analysis with GEE that controlled for a variety of possible confounding factors. Degree of DTR affiliation was significantly associated with self-efficacy for mental health recovery (measured by the Mental Health Confidence Scale; Carpinello et al., 2000) and three quality of life measures: feelings of well-being, social relationships and leisure time activities. It was hypothesized that self efficacy for recovery would mediate the relationship between DTR affiliation and quality of life. Self-efficacy fully mediated the effects of DTR affiliation on feelings of well-being and leisure time and partially mediated DTR’s effect on social relationships (Magura et al., 2007).

Common vs. Unique 12 Step Process Factors as Mediators between DTR Participation and Outcomes

The study tested the hypotheses that two common process factors (internal locus of control and sociability) and two factors unique to 12 step groups (spirituality and installation of hope) mediate the effects of DTR affiliation on two outcomes, drug/alcohol abstinence and health promoting behavior (a composite of psychiatric medication adherence, medical care and self-care). (Cf. Morgenstern et al., 1997; 2002). The degree of DTR affiliation during the study period was associated with more positive outcomes at one year follow-up. Internal locus of control and sociability mediated the effects of DTR group affiliation on both outcomes, whereas spirituality and hope acted as mediators only for health promoting behavior (Magura et al., 2003a).

Specific Mutual Aid Processes in Relation to Abstinence Outcomes for DTR

The study hypothesized that three theoretical “active ingredients” characterizing mutual aid – helper-therapy, reciprocal learning and emotional support – would be associated with better drug/alcohol abstinence outcomes for members of DTR.The “helper-therapy principle,” first defined by Frank Reissman (Gartner and Reissman, 1977), states that assuming a helping role actually strengthens a mutual aid group member’s emotional and behavioral commitment to change. By assisting, advising and supporting others – through sharing and speaking at meetings, through informal contacts outside meetings, and by eventually sponsoring other members and becoming a meeting facilitator – a member reinforces his/her own learning of the valued attitudes, skills and behaviors. This is particularly related to the 12th step of AA and DTR (see above).During the “reciprocal learning process” mutual aid group members have opportunities to learn new attitudes, skills and behaviors both through general information sharing at meetings and the example of specific role models. Open meetings are sources of information about coping behaviors, including what has worked for others in advancing their recoveries and what has not. Members share experiences, failures, successes and hopes. Members listen to others in similar situations and with similar problems to learn what has worked for them. In accordance with 12-step tradition, direct advice is not given from one member to another at meetings, but may be given on a one-on-one basis. Constructs similar to reciprocal learning in self-help have been previously identified as important in the group psychotherapy and social learning literatures (Yalom, 1985; Bandura, 1995).Mutual aid groups also foster a process of “emotional support,” i.e., communicating and demonstrating acceptance of the member as a valued human being. The concept of emotional support encompasses two of Yalom’s (1985) therapeutic factors in group psychotherapy: “universality,” defined as learning others have the same type of problem or are in similar circumstances, and “group cohesiveness,” the perception that members of the group understand and accept each other. Similarly, Carpinello and Knight (1991) found that a “common bond” was a major factor in the effectiveness of mental health self-help as perceived by members.This is the first time that these key theoretical variables have been examined empirically in research on mutual aid. Psychometrically valid measures of each process variable were constructed. The study’s hypotheses were partially supported, in that greater DTR involvement at baseline predicted more helper-therapy and reciprocal learning activities, although not more emotional support, during a one year follow-up period, independent of other factors. Higher levels of internal motivation, social support, coping, traditional 12 step involvement and recovery self-efficacy at baseline also predicted more positive mutual aid processes. Higher levels of helper-therapy and reciprocal learning activities in turn were associated with better drug/alcohol abstinence outcomes, independent of other behaviors or attitudes of the members (Magura, et al., 2003b).

Social Support in Relation to Outcomes for DTR

Higher levels of social support and attendance/involvement with DTR in the previous year were significantly associated with lower levels of substance use and mental health distress and higher level of feelings of well-being (Laudet et al, 2000b). Longitudinal analysis using structural equation modeling examined the relations between DTR attendance, social support, and substance use over the 2 year study period. Higher DTR attendance during the first year of the study had a unique association with lower substance use during the second year. Higher social support at the one year follow-up had a unique association with lower on substance use during the second year and partially mediated the effect of DTR attendance on substance use. The mediation effect seemed to be attributable to the maintenance of high social support for those with greater DTR attendance over time (Laudet, 2004b).

Attitudes towards and Obstacles to Pursuing Employment among DTR Members

Employment status is commonly used as a sign of stability in recovery and an outcome measure for addiction treatment. However, there has been little attention in the literature on the topic of work for the persons diagnosed with both an addiction and a psychiatric disorder. The DTR study collected data on expressed interest in and perceived barriers to pursuing employment and on the utilization of vocational rehabilitation among unemployed members (N= 130). While unemployed members generally expressed high interest in working, they also cited multiple obstacles to attaining and maintaining employment. A structural equation model of interest in working was specified and tested. Significant contributors to interest in working were substance use status and physical health rating. Mental health symptoms and greater perceived obstacles (e.g., stigma, fear of failure, and insufficient skills) were significant contributors to perceived difficulty in pursuing work, whereas substance use, physical health, and recency of employment were not. Finally, those who perceived less difficulty in pursuing work were more likely to utilize vocational rehabilitation services, and men were more likely than women to use such services; but interest in work was not significantly associated with utilizing vocational rehabilitation. The paper discusses the roles of mental health disorders and substance use in relation to pursuit of employment, as well as that of perceived obstacles such as stigma (Laudet et al., 2002).

Participation in “traditional” 12 step groups by DTR members

Twelve-step groups are a useful recovery resource, but are believed to be underutilized by persons dually diagnosed with addiction and psychiatric disorders. The study examined the frequency and patterns traditional 12-step participation (e.g, Alcoholics Anonymous, Narcotics Anonymous) and DTR participation among the DTR members over a one year period. The study found that DTR members do engage in both types of fellowships, but patterns of engagement differed across the fellowships, suggesting different comfort levels. Three-quarters of DTR members attended traditional 12 step meetings during the previous year, almost all of whom attended at least weekly. However, the respondents were significantly more likely to share at DTR meetings and to consider DTR meetings more important for their own as well as others’ recoveries. Respondents also related “very well” significantly more often to other DTR members than to traditional 12 group members. Both types of fellowships were used to deal with addiction. However, those diagnosed with schizophrenia as compared with other psychiatric diagnoses were more likely to attend DTR regularly and less likely to attend traditional 12 step groups (Laudet et al., 2003). Open-ended items were used to learn about what members saw as the differential benefits of DTR compared with traditional 12-step meetings. Mental health issues were mentioned more often for DTR than fro AA or NA, e.g., “freedom to talk about mental illness,” “information about mental health,” “talking about medications.” Only 18% reported no perceived difference between DTR and traditional 12-step groups (Laudet, et al, 2003a).

Footnotes

1The National Survey on Drug Use and Health (NSDUH) is a nationwide U.S. survey involving interviews with approximately 70,000 randomly selected individuals aged 12 and older. It provides national and state-level estimates of the past month, past year, and lifetime use of tobacco products, alcohol, illicit drugs, and non- medical use of prescription drugs.2The DTR program is detailed below.3Treatment can be briefly and usefully defined as a planned, goal directed change process, of necessary quality, appropriateness and conditions ( endogenous and exogenous), which is bounded ( culture, place, time, etc.) and can be categorized into professional-based, tradition-based, mutual-help based ( AA,NA, etc.) and self-help (“natural recovery”) models. There are no unique models or techniques used with substance users- of whatever types- which aren’t also used with non-substance users. In the West, with the relatively new ideology of “harm reduction” and the even newer Quality of Life (QOL) treatment-driven model there are now a new set of goals in addition to those derived from/associated with the older tradition of abstinence driven models. Editor’s note4The National Institute of Mental Health Epidemiologic Catchment Area Program interviewed 20,291 persons to determine the prevalence of comorbid alcohol, other drug, and mental disorders in the U.S. total community and institutional population.5A diagnostic process, in simplistic terms, permits the collection of necessary and relevant data/information in order to facilitate decision making. From a medical-treatment perspective a useful diagnosis “offers”, minimally, three critical, necessary types of information: etiology, process and prognosis…which are not always known. The relatively recent substance use disorder related nosology of “dual diagnosis” is inadvertently misleading in that any substance use, of whatever type(s) can be “tagged”/diagnosed in each area of his/her life: medically, psychiatrically, socially, gender identification, educationally, spiritually, morally, IQ, SES, ethnically, racially, legal-status, etc. depending upon the criteria used ( whatever their underpinnings and validity) and the needs of the categorizers. Neither “substance use disorder” (in its variations) nor dual diagnosis, also in its variations offer, in a predictable sense, etiological, process and prognostic information which can be or which are used for effective treatment planning, implementation and evaluation of the range of heterogeneous drug users. “Dual diagnosis”, as an ongoing useful tool for a range of substance use(r) intervention stakeholders and gatekeepers can be usefully explored in the vast labeling theory literature. To paraphrase the General Semanticists: the map =//= the territory; the substance use disorder and/or the “dually diagnosed” =//= the substance user PERSON. Editor’s note.6The journal’s style utilizes the category substance abuse as a diagnostic category. Substances are used or misused; living organisms are and can be abused. Editor’s note.7The reader is referred to Sir Bradford Hill’s nine criteria for assessing causality which were created in 1965 to help assist researchers and clinicians determine if risk factors were causes of a particular disease or outcome or merely associated. The nine criteria include: strength of association, consistency between studies, temporality, biological gradient, biological plausibility, coherence, specificity, experimental evidence, and analogy. and are defined below. (Hill, A. B. (1965). The environment and disease: associations or causation? Proceedings of the Royal Society of Medicine 58: 295–300.)